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BIOMARKER TESTING

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CHI E QUANDO TESTARE

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PERCHÉ TESTARE
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COME TESTARE EREFERTARE

CHI E QUANDO TESTARE

Considerare la profilazione molecolare in tutti i pazienti eligibili con NSCLC alla diagnosi1

Le Linee guida raccomandano il test di tutti i biomarkers azionabili (incluso KRAS) nei pazienti con NSCLC in stadio avanzato1.

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Immagine 1: elaborata da ref 2

PERCHÉ TESTARE

L’esecuzione dei test per i biomarcatori raccomandati dalle linee guida migliora gli esiti dei pazienti3

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*Nella coorte completa (NN=28.784), i pazienti sottoposti a test si associavano a un minor rischio di mortalità per tutte le cause (hazard ratio=0,89, IC al 95% 0,86-0,92) rispetto ai pazienti non sottoposti a test.

†Nella coorte di pazienti in stadio IV alla diagnosi iniziale (n=18.761), i pazienti sottoposti a test si associavano a un minore rischio di mortalità per tutte le cause (hazard ratio=0,80, IC al 95% 0,77-0,84) rispetto ai pazienti non sottoposti a test.


‡Nella coorte completa, la sopravvivenza globale mediana dei pazienti sottoposti a test e dei pazienti non sottoposti a test era pari rispettivamente a 15,4 mesi e a 14,2 mesi.

*il gruppo di pazienti aderenti al test consisteva in pazienti con evidenza di test per qualsiasi biomarcatore, compresi EGFR, ALK, BRAF, KRAS, ROS1, e PD-L1 tra i 14 giorni precedenti e i 90 giorni successivi alla diagnosi di NSCLC in stadio avanzato

Immagine 2: elaborata da ref 3

Nonostante le raccomandazioni delle linee guida, in tutto il mondo molti pazienti con NSCLC non ricevono i test dei biomarcatori secondo le linee guida e non sono trattati con le terapie mirate disponibili.2,4

Ad oggi in Europa è presente un’inconsistenza per quanto riguarda i test dei biomarcatori in termini di accesso, informazione e qualità5. I risultati derivanti da una recente indagine globale della lnternational Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) sui test molecolari nel cancro del polmone, con l’inclusione di 2.573 intervistati, membri della IASLC e altri operatori sanitari di cui 257 europei, provenienti da 102 Paesi, ha evidenziato che i test di EGFR, ALK, ROS1 e PD-L1 erano i principali esami prescritti in tutte le regioni osservate, inclusa l’Europa, mentre gli altri biomarcatori venivano prescritti con minore frequenza. Si evidenzia che la metà degli intervistati europei ha indicato di prescrivere i test per rilevare le mutazioni di KRAS rispetto al 46% a livello globale.6

FREQUENZA DEI TEST PER I BIOMARCATORI NEL CANCRO DEL POLMONE (INDAGINE IASLC 2020, DATI EUROPEI)*

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*Indagine internazionale di IASLC (102 Paesi) su operatori sanitari coinvolti nell’assistenza di pazienti con cancro del polmone (N=2537): 43% settore accademico, 47% settore governativo, 21% settore privato, 5% altro (nell’indagine erano consentite selezioni multiple). I dati riportati si basano su 234 operatori sanitari europei intervistati, che hanno indicato i test che prescrivono abitualmente ai pazienti con cancro del polmone.

Immagine 4: elaborata da Tabella 2, ref 6

Le linee guida ESMO per il NSCLC metastatico raccomandano l’esecuzione di test per rilevare i biomarcatori actionable, tra cui almeno EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK e PD L17. Le stesse linee guida riportano anche che ulteriori test potrebbero essere utili per rilevare altre alterazioni molecolari actionable o emergenti, tra cui lo skipping dell’esone 14 di MET e le mutazioni di RET, KRAS e ERBB2/HER27. Le linee guida specificano che le analisi dei biomarcatori possono essere eseguite mediante singoli test individuali, tuttavia i test multipli (ad es. NGS) rappresentano sempre più spesso l’approccio di esame standard per i pazienti con cancro del polmone.7

TEST DEI BIOMARCATORI AZIONABILI ED EMERGENTI RACCOMANDATI DALLE LINEE GUIDA

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ALK = chinasi del linfoma anaplastico; AMP = Association for Molecular Pathology; ASCO = American Society of Clinical Oncology; BRAF = proto-oncogene B-Raf; CAP = College of American Pathologists; EGFR = recettore del fattore di crescita epidermico; ESMO = European Society for Medical Oncology; IASLC = lnternational Association for the Study of Lung Cancer; MET = proto-oncogene di transizione epitelio-mesenchimale; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; NICE = National Institute for Health and Care Excellence; NTRK = recettore tirosin-chinasico neurotrofico;
PD-L1= ligando di morte cellulare programmata 1; RET = rearranged during transfection; ROS1= oncogene c-ROS 1.

AMP = Association for Molecular Pathology; ASCO = American Society of Clinical Oncology; CAP = College of American Pathologists; ERBB2 = recettore tirosin-chinasico erb-B2; ESMO = European Society for Medical Oncology; HER2 = recettore del fattore di crescita epidermico umano 2; IASLC = lnternational Association for the Study of Lung Cancer; KRAS = sarcoma di ratto di Kirsten; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; NICE = National Institute for Health and Care Excellence; TMB = carico mutazionale del tumore.

Immagine 5: Elaborata da Figura 1, ref 8

COME TESTARE E REFERTARE

Raccomandazioni sulle migliori pratiche per la raccolta, l'utilizzo e la refertazione dei campioni nel NSCLC

Problematica 1: campioni di tessuto di piccole dimensioni nel NSCLC

  • Circa il 70% dei pazienti con NSCLC presenta una patologia in stato avanzato non rendendolo pertanto idoneo alla resezione chiurgica con scopo curativo: in questi casi, vengono adoperate tecniche bioptiche minimamente invasive come la core need biopsy (CNB) e la fine-needle aspiration (FNA) che tuttavia forniscono una resa cellulare di gran lunga inferiore9
  • Di conseguenza, per la diagnosi di tumore e per le analisi dei biomarcatori sono disponibili campioni di tessuto limitati8
  • I campioni di tessuto di piccole dimensioni si esauriscono rapidamente durante la preparazione del campione e il processo diagnostico10
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DATO IL NUMERO CRESCENTE DI BIOMARCATORI ACTIONABLE NEL NSCLC, È IMPORTANTE OTTIMIZZARE L’USO DEL TESSUTO PER LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA E L’ANALISI DEI BIOMARCATORI15

Immagine 6: Elaborata da ref 15

Una sfida chiave è ottenere materiale tumorale sufficiente tramite biopsia tissutale: nell’indagine globale IASLC sui test molecolari nel cancro del polmone, i motivi principali per il mancato ottenimento di una diagnosi molecolare erano una quantità insufficiente di cellule tumorali (83% degli intervistati) e la qualità del tessuto inadeguata (55%).6

L’acquisizione di adeguate biopsie tissutali nel NSCLC può essere particolarmente impegnativa, poiché i siti tumorali nei pazienti con NSCLC avanzato sono spesso di difficile accesso e le biopsie invasive sono associate a rischi, come sanguinamento e pneumotorace.2 Ad esempio, l’incidenza di pneumotorace nei pazienti sottoposti a biopsia con ago transtoracico è di circa il 20% (che varia dal 9 al 54%). Anche quando tecnicamente fattibile, non tutte le biopsie forniscono tessuto sufficiente per la diagnosi molecolare. Sulla base dei pochi studi in letteratura pubblicati, la biopsia tissutale potrebbe non essere fattibile in circa il 20% dei pazienti, e quando la biopsia è fattibile, i campioni sono inadeguati per i test (diagnosi molecolari e/o diagnosi istologica) fino a un quarto dei casi; tassi complessivi di fallimento della biopsia variano considerevolmente dall’8% al 43%.2

MOTIVI PER CUI I PAZIENTI PERDONO L’OPPORTUNITÀ DI UNA DIAGNOSI MOLECOLARE DALLA BIOPSIA TISSUTALE

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Immagine 7: Elaborata da Figura 1, ref 2

Possibili soluzioni al problema:

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La ROSE (Rapid On-Site Evaluation) è un utile approccio che permette una rapida valutazione sull’adeguatezza del materiale ottenuto tramite biopsia tissutale e dovrebbe essere considerata come parte del flusso di lavoro per i biomarkers del NSCLC.8
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Immagine 8: Elaborata da Figura 3, ref 8

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I campioni citologici possono essere usati per i test dei biomarcatori nel NSCLC in stadio avanzato.11

Le linee guida raccomandano ai patologi di utilizzare materiale citoincluso (cell block) o altri preparati citologici per il test dei biomarcatori nel cancro del polmone.11

I metodi di campionamento citologici più comunemente utilizzati nei pazienti affetti da NSCLC sono l'aspirazione con ago sottile di lesioni polmonari guidata dalla tomografia computerizzata (FNAB, fine needle aspiration of computed tomography–guided) o dalla broncoscopia a guida elettromagnetica (ENB, electromagnetic navigation bronchoscopy–guided) e ecografia endobronchiale guida da linfonodi, oltre alla raccolta di campioni esfoliativi come fluidi corporei/effusioni, spazzolature/lavaggi bronchiali, lavaggi broncoalveolari ed espettorato.12

UTILIZZO DI CAMPIONI CITOLOGICI PER I TEST DEI BIOMARCATORI

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Immagine 9: Elaborata da Figura 4, ref 14
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Spesso i campioni di piccole dimensioni si esauriscono rapidamente nel workup diagnostico, risultando insufficienti per l'esecuzione di test diagnostici specifici.10

L'esame dei campioni è finalizzato a esaminare almeno una sezione trasversale completa di ciascun frammento di tessuto. Il processo di ottenimento di una sezione trasversale completa, per definizione, comporta il taglio di parte del tessuto che viene quasi sempre scartato al microtomo.10

L'entità del tessuto scartato è maggiore quando più frammenti di tessuto sono inseriti in un singolo blocchetto, poiché è probabile che frammenti diversi siano presenti a profondità diverse nel blocchetto stesso; pertanto, l'ottenimento di una sezione trasversale completa di tutti i frammenti può comportare il quasi esaurimento di alcuni dei pezzi di tessuto contenuti in un singolo blocchetto di paraffina.10

La separazione dei singoli campioni in singoli blocchetti può contribuire a ridurre al minimo lo spreco di tessuto associato alla procedura di taglio al microtomo.10

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Immagine 10: Elaborata da Figura1, Figura 2, ref 10
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L’uso eccessivo dell'immunoistochimica (IHC) per la diagnosi diminuisce la quantità di tessuto disponibile per i test molecolari.15

Due colorazioni, ove necessarie, dovrebbero essere sufficienti per la diagnosi istologica: TTF1 (fattore-1 di trascrizione della tiroide) come marcatore di adenocarcinoma e p40/p63 come marcatore di carcinoma a cellule squamose.16

Spesso i piccoli campionamenti si esauriscono rapidamente nel workup diagnostico o sono insufficienti per l'esecuzione di più test ausiliari.10 L'esame dei blocchetti istologici è in genere progettato per esaminare almeno una sezione trasversale completa di ciascun frammento di tessuto.10 Il processo per ottenere una sezione trasversale completa, per definizione, comporta tuttavia il taglio di parte del tessuto che spesso viene scartato al microtomo.10

PROCESSO DI IHC ALL’INTERNO DEL LABORATORIO

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SI DOVREBBERO EVITARE LE ANALISI IHC DIAGNOSTICHE RIPETUTE E SI DOVREBBE UTILIZZARE UN
PROTOCOLLO ISTOLOGICO CHE SPECIFICHI LE SEZIONI IN ANTICIPO PER MASSIMIZZARE L’USO DEL TESSUTO10

Immagine 11: Elaborata da ref 13

Problematica 2: il Turnaround Time (TAT) può influenzare il tempo all’inizio del trattamento.17

I pazienti con NSCLC con risultati dei test molecolari disponibili in occasione del primo consulto oncologico iniziano il trattamento prima rispetto a quelli senza risultati molecolari disponibili alla prima visita: 16 giorni dal primo consulto all'inizio del trattamento vs 29 giorni.17

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L’INTEGRAZIONE DEL REFLEX TESTING (RICHIESTA ED ESECUZIONE DI UNO O PIÙ TEST UPFRONT) DEI BIOMARCATORI NEGLI ALGORITMI DIAGNOSTICI PER IL NSCLC IN STADIO AVANZATO PUÒ RIDURRE IL TEMPO ALLE DECISIONI IN MERITO AL TRATTAMENTO E AL RELATIVO INIZIO17

Immagine 12: elaborata da ref 17

Molteplici fattori possono influire sul Turn Around Time (TAT). Le attuali linee guida CAP/IASLC/AMP (College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, Association for Molecular Pathology) raccomandano un tempo massimo complessivo di completamento (TAT) della refertazione di 10 giorni lavorativi per i risultati dei test dei biomarcatori nel NSCLC in stadio avanzato.11 Purtroppo, molti di questi test sono associati ad un lungo TAT, che spesso supera quello assegnato dalle correnti linee guida per le attività di diagnosi1.

PERCORSO STANDARD PER L'ANALISI MOLECOLARE DEI CAMPIONI BIOPTICI DI PAZIENTI CON NUOVA DIAGNOSI DI TUMORE AL POLMONE

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L’EFFICIENZA DEL FLUSSO DI LAVORO NELL’ANALISI DEI BIOMARCATORI È FONDAMENTALE PER GARANTIRE LA CONSEGNA TEMPESTIVA DEI RISULTATI18

LIS = Laboratory Information System;

HIS = Health Information System

Immagine 13: Elaborata da Figura 2A, ref 18

I test sui biomarcatori nel tumore del polmone sono tradizionalmente richiesti dall'oncologo curante dopo la conferma di una diagnosi patologica appropriata.34

Il ritardo che ciò introduce prolunga ulteriormente quello che è già un percorso di pre-trattamento complesso e a più fasi, e ritarda l'inizio del trattamento sistemico di prima linea, che è strettamente legato ai risultati di tali analisi.34

È stato dimostrato che i test reflex, in cui la responsabilità di analizzare una serie concordata di biomarcatori spetta al patologo, standardizza e accelera il processo, facilitando e ottimizzando la gestione dei tessuti.34

Il reflex testing è quindi un fattore chiave per il completamento con successo dei test sui biomarcatori nel NSCLC, dove la quantità di materiale disponibile per i test è spesso molto limitata.34

  • Il reflex testing diminuisce il tournaround time per i test molecolari nel aNSCLC.35
  • Il reflex testing facilita e ottimizza la gestione dei tessuti.34
  • Il reflex testing è associato a una più elevata identificazione delle varianti genetiche nel aNSCLC.35
  • Il reflex testing dovrebbe essere considerato per tutti i pazienti con adenocarcinoma.35
  • Approfondimento su NGS e PCR per i patologi
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    Immagine 15: Elaborata da Tabella 1, ref 33

    I test NGS riducono al minimo il consumo di tessuto e forniscono una profilazione molecolare completa per orientare le decisioni terapeutiche ottimali nel NSCLC in stadio avanzato1. Anche le linee guida ESMO raccomandano l’utilizzo di tecnologia NGS per guidare le scelte di trattamento nell’aNSCLC19.

    BENEFICI DEL NGS

    • Possibilità di analizzare il DNA e l’RNA in parallelo8
    • Analisi simultanea di più marcatori molecolari8
    • Identificazione delle co-mutazioni8
    • Più economico quando si analizzano più marcatori8

    PROBLEMATICHE DEL NGS

    • Tempo di completamento8
    • Assenza di rimborso del trattamento o del test in alcuni sistemi sanitari8
    • Convalida dei risultati8
    • Interpretazione di grandi serie di dati8

    Inoltre, l’NGS può essere una strategia di analisi economicamente vantaggiosa poichè32:

    • Nel complesso, l'adozione della NGS consente di risparmiare il tempo dedicato dal personale alle attività di analisi e di ridurre il costo complessivo dei test per paziente32;
    • La NGS può essere una valida opzione in questo contesto grazie all'elevato potere multiplexing rispetto agli approcci basati sulla PCR. Inoltre, va considerato che il numero di biomarcatori da analizzare nel prossimo futuro è in rapido aumento. Pertanto, la NGS può essere una soluzione adatta per superare queste limitazioni32;
    • Infine, è stato evidenziato che l'adozione di un flusso di test NGS in fase iniziale in pazienti affetti da NSCLC in stadio avanzato è correlata a una significativa riduzione dei costi globali e del TAT dei test molecolari rispetto agli approcci di test a singolo gene32.

    COSTI DIFFERENZIALI PER PAZIENTE: SGT VS NGS (N=364)

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    L’UTILIZZO DI NGS È ASSOCIATO A UNA RIDUZIONE DEI COSTI RISPETTO AGLI APPROCCI BASATI SUL SINGOLO GENE PER L’ANALISI DI PIÙ BIOMARCATORI NEL NSCLC IN STADIO AVANZATO, A CONDIZIONE CHE VENGA SOTTOPOSTO A SCREENING UN NUMERO MINIMO DI PAZIENTI20

    SGT = Single Gene Testing


    TMB = Tumor Mutational Burden

    Immagine 16: Elaborata da Figura 2, ref 20

    L'approccio NGS può ottimizzare la gestione del flusso di campioni in oncologia toracica per ottenere risultati di biologia molecolare.21

    Questi risultati inoltre possono essere ottenuti quasi contemporaneamente ai risultati in immunoistochimica (IHC), in particolare quelli relativi alla percentuale di cellule tumorali positive a PD-L1, permettendo al medico di avere a disposizione la valutazione di tutti i biomarcatori per la migliore scelta terapeutica del trattamento di prima linea.21

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    L’UTILIZZO DI NGS CONSENTE DI ANALIZZARE SIMULTANEAMENTE PIÙ BIOMARCATORI E DI FORNIRE INFORMAZIONI COMPLETE AI MEDICI SE IL TESSUTO È LIMITATO

    Immagine 17: Elaborata da ref 32

  • Approfondimento sulla biopsia liquida
    La biopsia liquida consente il rilevamento di biomarcatori quando il tessuto non è disponibile22

    Sfortunatamante, una significativa porzione di pazienti presenta alla diagnosi una malattia tumorale in stadio avanzato, per la quale l’approccio chirurgico potrebbe non essere indicato.23

    In questi casi, l’unico tessuto che potrebbe essere disponibile per le operazioni di testing molecolare proviene da piccole biopsie o campioni citologici, che non sempre sono sufficienti a causa della scarsità di materiale neoplastico presente.23

    Questo potrebbe richiedere un’ulteriore biopsia, che nel 8,4% dei casi porta con sè il rischio di complicazioni.23 Inoltre, in molti casi di tumore al polmone, sia la biopsia che la re-biopsia non sono fattibili per via della localizzazione del tumore o del performance status del paziente.23

    La biopsia liquida potrebbe quindi contribuire positivamente a questa limitazione, consentendo un ampio spettro di analisi molecolari in maniera minimamente invasiva.23

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    Immagine 18: Elaborata da Figura 1, ref 24

    La biopsia liquida può essere utilizzata con alti gradi di concordanza come alternativa ai test basati su tessuto e può essere considerata un’alternativa per i pazienti con biopsie tissutali insufficienti.25
    I campioni di sangue contengono cfDNA (DNA libero da cellule) da più fonti, tra cui tumori e altre cellule; pertanto, le biopsie liquide devono essere altamente sensibili per rilevare il DNA tumorale.26
    Mentre l’analisi del tessuto consente di ottenere solo un’istantanea del tumore in un determinato momento e in una determinata posizione, la biopsia liquida ha il potenziale di andare oltre l’eterogeneità spaziale e temporale del tumore, indagando in maniera non invasiva il quadro molecolare del tumore.27
    Tuttavia, un test su plasma che risulta negativo, richiederà sempre una conferma su tessuto per via della mancanza di sensibilità.27

    VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA BIOPSIA TISSUTALE E LIQUIDA NEL NSCLC

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    LA BIOPSIA LIQUIDA PER L'ANALISI DEI BIOMARCATORI NEL NSCLC IN STADIO AVANZATO PUÒ SUPERARE LE BARRIERE DI ACCESSO AL SITO TUMORALE E DELLA QUALITÀ/QUANTITÀ INADEGUATA DI TESSUTO TUMORALE NEI CAMPIONI DA BIOPSIA SOLIDA.22

    Immagine 19: Elaborata da Figura 1, ref 22

    cfDNA RISPETTO A TEST BASATI SU TESSUTI IN PAZIENTI CON MNSCLC

    Rethinkras86 Rethinkras87/> <p class=Immagine 20: Elaborata da Tabella supplementare 2, ref 25

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    Immagine 21: elaborata da ref 25, 28

  • Refertazione
    Refertazione e interpretazione dei risultati molecolari nel aNSCLC: principali implicazioni

    L’interpretazione clinica dei risultati dei test dei biomarcatori può essere un ostacolo all’aderenza alle linee guida e all’implementazione di una terapia appropriata.4 Gli operatori sanitari potrebbero non essere a conoscenza della rilevanza clinica di alcune delle alterazioni genetiche riportate, e di come trattarle4.

    L’uso di un modello fornito dalle associazioni di patologi può aiutare a guidare la refertazione dei risultati dei test, compresi i biomarcatori emergenti.4,29 L'uso della nomenclatura standard non prevale sulla necessità di una comunicazione chiara.30 Pertanto, la nomenclatura colloquiale dovrebbe essere inclusa in aggiunta alla nomenclatura standard, per trasmettere con chiarezza il significato dei risultati ai clinici che leggono i referti e li utilizzano per determinare il trattamento.30 La segnalazione delle varianti genomiche utilizzando la nomenclatura HGVS (Human Genome Variation Society) permette di rimappare senza ambiguità la variante nel genoma di riferimento, e la nomenclatura colloquiale fornisce un messaggio chiaro al team clinico.30 La scala ESCAT (ESMO Scale of Clinical Actionability of molecular Targets) fornisce dei criteri evidence-based per la prioritizzazione dei markers e per la selezione dei pazienti da trattare con le terapie target.8 La scala ESCAT definisce sei livelli di evidenza clinica per i vari target in relazione alla loro implicazione nella gestione del paziente, andando da un livello I (pronto per l’implementazione nelle decisioni della pratica clinica) al livello X (mancanza di evidenze per la sua actionability)8. La creazione di referti in un formato integrabile con le cartelle cliniche elettroniche potrebbe essere molto utile in quanto consentirebbe di recuperare facilmente lo stato dei biomarcatori di un paziente per una futura consultazione.30

    Tumor molecular board (TMB): un ulteriore supporto alla corretta interpretazione del quadro clinico-molecolare dei pazienti36

    Nonostante il nuovo approccio al trattamento di alcune neoplasie abbia la potenzialità di rivoluzionare lo scenario terapeutico dell’oncologia, è estremamente complesso e richiede che nella pratica clinica vengano sempre mantenute l’appropriatezza, l’omogeneità e la sostenibilità economica dei test genomici richiesti, nonché siano rese disponibili specifiche competenze scientifiche e cliniche per la scelta delle terapie mediche.36

    Tutto ciò rende imprescindibile la collaborazione di differenti specialisti (in particolare patologi, patologi molecolari, genetisti, oncologi, farmacologi, chirurghi, radiologi, bioinformatici e biologi) all’interno dei “Tumor Molecular Board” (TMB), per permettere una corretta gestione del paziente affetto da neoplasia.36

    • Obiettivo generale del TMB è quello di tradurre le complesse informazioni 
 molecolari in un dato fruibile dai clinici con finalità prognostiche e predittive di 
 efficacia delle terapie;
    • Obiettivi specifici del TMB riguardano: 

    1. a. La scelta del materiale più appropriato da testare in relazione alle condizioni 
 cliniche generali del paziente (Tumore primitivo vs. recidiva/metastasi; campione: 
 istologico, citologico, biopsia liquida), alla metodica molecolare (multiplex o target) e al pannello genico (ampi pannelli vs. pannelli ristretti);
    2. b. Il suggerimento sulle eventuali terapie mirate disponibili;
    • Il TMB analizza tutti i potenziali target tumorali messi in evidenza dalle analisi molecolari, li confronta con banche dati online e fornisce raccomandazioni precise per eventuali trattamenti in e off-label o disponibili in sperimentazioni cliniche;
    • L'indicazione si basa sullla probabilità che un paziente possa rispondere al trattamento, soppesando il rapporto rischio/beneficio e tenendo sempre in considerazione i principi etici, deontologici e normativi.
    Il TBM dovrebbe essere composto da un panel multidisciplinare che includa:

      c. Team predefinito

    • oncologo e/o ematologo
    • anatomo-patologo 

    • biologo
    • genetista
    • farmacologo clinico
    • esperto di metodologia/componente del clinical trial center ed esperto di bioinformatica
    • farmacista ospedaliero
    • infermiere di ricerca
    • bioeticista
    • epidemiologo clinico
    • rappresentante delle associazioni dei pazienti

    d. Specialisti da coinvolgere qualora ne siano richieste le competenze cliniche

    Radiologo, Radiologo interventista, Radioterapista, Medico nucleare, Chirurgo, 
 Endoscopista, Specialisti d'organo coinvolti (Gastroenterologo, Pneumologo, etc)

    e. Oncologo/Ematologo referente del caso clinico

    È opportuno identificare un Coordinatore e un Segretario

    Immagine 22: elaborata da ref 36

IL NETWORKING DELL'TMB È CRUCIALE NON SOLO PER LA DIAGNOSI MOLECOLARE E L'ASSEGNAZIONE DELLA TERAPIA, MA ANCHE PER LA GOVERNANCE SANITARIA.31

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RISORSE EDUCAZIONALI
  • BIBLIOGRAFIA
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